Особенностью ушедшего ХХ столетия и начала ХХI в. является повсеместный рост вирусных инфекций, не зависящий от уровня социально-экономического развития стран. При этом отмечается более тяжелое клиническое течение инфекций, их резистентность и торпидность к проводимой этиотропной терапии. К числу наиболее распространенных и социально значимых относят грипп, ОРВИ, вирусные гепатиты, герпес-вирусную инфекцию и др. На долю гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) приходится 90% от числа всех инфекционных заболеваний.
Ключевые слова: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, комплексная терапия
L.V. LUSS, MD, Prof., State Research Center Institute of Immunology of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow A COMPREHENSIVE APPROACH TO THE TREATMENT OF INFLUENZA AND ARVI The past XX century and early XXI century are marked by a widespread increase in viral infections, regardless of the level of socio-economic development of the country. The infections are noted for a more severe clinical course, resistance and torpidity to the applied etiotropic therapy. The most common and socially significant infections include influenza, ARVI, viral hepatitis, herpes infection and others. Influenza and acute respiratory viral infections (ARVI) account for 90% of all infectious diseases.
Keywords: influenza, acute respiratory viral infection, comprehensive treatment
К группе респираторных вирусов относятся вирусы, обладающие выраженным тропизмом к мукополисахаридам клеток слизистых оболочек респираторного тракта. Подобных вирусов насчитывается более 200 видов, среди которых следует выделить респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), аденовирусы, вирусы парагриппа, вирусы гриппа А и В, эховирусы, риновирусы, коронавирусы. Как правило, возбудители инфекций респираторного тракта (ОРВИ) протекают с однотипными клиническими проявлениями в виде катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей. По данным НИИ гриппа, в последние годы отмечается преобладание циркуляции вирусов парагриппа, аденовирусов и РС-вирусов [9].
Пикорнавирусы. В состав семейства входит 4 рода. К возбудителям ОРВИ относятся представители родов риновирусы и энтеровирусы. Это мелкие вирусы, геном которых представлен молекулой РНК.
Риновирусы - одно из самых многочисленных семейств в царстве вирусов, насчитывающее 113 серотипов. В половине всех случаев риновирусы являются причиной ОРВИ у взрослых. Как и все ОРВИ, риновирусная инфекция встречается в основном в холодное время года. Поскольку число серотипов велико и перекрестный иммунитет отсутствует, возможны рецидивы заболевания в одном и том же сезоне.
Энтеровирусы - вирусы Коксаки В, отдельные серотипы ЕСНО - также способны вызывать ОРВИ, протекающие с лихорадкой, фарингитом, осложнениями в виде пневмонии и поражений плевры.
Коронавирусы. Семейство включает 13 видов вирусов: респираторные и энтеральные коронавирусы человека и животных. Респираторные коронавирусы человека представлены 4 серотипами. Их геном заключен в одноцепочечной РНК. При коронавирусной инфекции чаще всего развивается острый профузный насморк, длящийся до 7 дней без повышения температуры. Возможны головная боль, кашель, фарингит. У детей болезнь имеет более тяжелое течение (бронхиты, пневмонии, лимфоаденит шейных узлов). Коронавирусные инфекции носят сезонный характер и распространены преимущественно в осенне-зимний период. Заболевание часто имеет характер внутрисемейных и внутрибольничных вспышек.
Парамиксовирусы - РНК-содержащие вирусы, покрытые суперкапсидной оболочкой. Род парамиксовирусы включает 4 серотипа вирусов парагриппа человека.
Острые респираторные инфекции вызываются вирусами пяти семейств, включающих как ДНК-, так и РНК-содержащие вирусы:
- Семейство Picornaviridae (Пикорнавирусы): род Rhinovirus и род Enterovirus (риновирусы >100 серотипов, ЕСНО, Коксаки)
- Семейство Coronaviridae (Коронавирусы): род Coronavirus (инфекционного бронхита)
- Семейство Paramyxoviridae (Парамиксовирусы): подсемейства Paramyxovirinae и Pneumovirinae, роды Respirovirus и Pneumovirus (парагриппа человека, респираторно-синцитиальный вирус)
- Семейство Adenoviridae (Аденовирусы): род Mastadenovirus (аденовирус человека)
- Семейство Orthomyxoviridae (Ортомиксовирусы): род Influenza virus (вирусы гриппа A, B и C)
Впервые описал клинические проявления гриппа Гиппократ в 412 г. до н.э. В 1403 г. Э. Паскье впервые подробно представил особенности клинического течения гриппа. В начале 30-х гг. прошлого столетия открыты и идентифицированы возбудители гриппа, а чуть позже выделены 3 типа вирусов гриппа: А, В и С. Вирус гриппа А вызывает заболевание средней или тяжелой степени тяжести, поражает как человека, так и животных, ответственен за развитие тяжелых эпидемий и пандемий. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции и чаще вызывают заболевание у детей, обычно являются причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколько стран, и не вызывают пандемии. Вирус гриппа С изучен мало, поражает только человека. Симптомы болезни, вызванные вирусом гриппа С, обычно протекают очень легко либо не проявляются вообще. Как правило, не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям. У детей 1-й и 2-й типы вызывают тяжелые ларингиты с острым отеком и развитием стеноза гортани (ложный круп). Серотип 3-го вируса парагриппа чаще всего ассоциируется с поражениями нижних дыхательных путей.
Другой представитель семейства парамиксовирусов - респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) - один из основных возбудителей тяжелых поражений нижних дыхательных путей у детей первого года жизни. РС-вирусная инфекция характеризуется нередким развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмонии. На этом фоне возможно формирование астматического синдрома, поскольку РС-вирус может являться пусковым моментом для развития аллергической реакции. Общей особенностью парагриппа и РС-инфекции является отсутствие стойкого иммунитета, а высокий уровень антител в крови детей не является гарантией против РС-вируса. В связи с этим данные вирусы представляют особую опасность, прежде всего для ослабленных детей, а вспышки могут протекать в виде внутрибольничных инфекций.
Геном аденовирусов в отличие от других групп представлен линейной молекулой двунитевой ДНК. Среди аденовирусов человека выявлено 47 серотипов, которые объединены в 7 групп. Поскольку аденовирусная инфекция может передаваться не только воздушно-капельным путем, но и при купании в бассейнах, возможны, наряду с осенне-зимними, и летние вспышки этой инфекции. Особенностью аденовирусов является их способность длительно сохраняться (персистировать) в клетках миндалин, в связи с чем инфекция может принимать хроническую форму и длиться в течение ряда лет.
Семейство ортомиксовирусов включает вирусы гриппа человека. С клинической точки зрения включение гриппа в число ОРВИ вполне оправданно, поскольку это полностью соответствует проявлениям заболевания. Способность данных вирусов вызывать глобальные вспышки - эпидемии и пандемии - давно уже вывела грипп в отдельную нозологическую форму среди прочих ОРВИ, а эпидемия гриппа с завидным постоянством обрушивается на человечество и в XXI веке. Ортомиксовирусы обладают рядом особенностей, в частности уникальной способностью вирусов гриппа А к изменению антигенной структуры поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N1). Помимо этого, ортомиксовирусы отличаются низкой иммуногенностью, а также одновременной циркуляцией в человеческой популяции двух вариантов вируса гриппа А и вируса гриппа В. Все это создает большие трудности при создании вакцин и осуществлении специфической профилактики данного заболевания.
Этиологическое разнообразие респираторных вирусов и их патогенетические особенности привели к тому, что сегодня ОРВИ и грипп превратились в глобальную медико-социальную проблему. Строение вирусов гриппа всех трех типов сходно. Липидная оболочка вируса содержит гликопротеины - Н и N1, образующие шипы на ее поверхности. Гемагглютинин (Н) обеспечивает связь вируса с рецепторами клетки, способствуя его проникновению в клетку. Нейраминидаза (N1), наоборот, рецепторы разрушает, обеспечивая освобождение вируса из клетки по окончании цикла его размножения и поражение других клеток.
По антигенным вариантам поверхностных гликопротеидов Н и N выделяют подтипы вируса гриппа. Наибольшее значение имеют три основных: Н1, Н2 и Н3 - и из 10 подтипов N вируса А - два основных: N1 и N2. Среди штаммов вируса гриппа В и С подтипы не выделяются.
Если под влиянием патогенных факторов, в том числе точечных мутационных процессов, происходит так называемый антигенный дрейф, это приводит к развитию эпидемии. Внезапные массивные изменения в генах гемагглютинина или нейраминидазы, обусловленные заимствованием (реассортацией) генов из вирусов гриппа разных подтипов (так называемый антигенный шифт), могут приводить к появлению гибридных вирусов с развитием пандемии гриппа.
За многие годы борьбы с гриппом, создания различных средств фармакотерапии, разработок и внедрения вакцин и различных по механизму действия профилактических мероприятий против гриппа победителем неизменно остается вирус гриппа. В механизме развития гриппа и ОРВИ выделяют пять основных стадий формирования патологического процесса:
- репродукцию вируса в клетках дыхательных путей;
- вирусемию, приводящую к развитию токсических и токсико-аллергических реакций;
- поражение слизистой респираторного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком-либо его отделе;
- возможные бактериальные осложнения со стороны респираторного тракта и других систем организма;
- обратное развитие патологического процесса.
При поражении эпителия респираторного тракта вирусы подавляют его двигательную активность, функцию клиренса мукоцилиарного аппарата, а также функцию макрофагов и Т-лимфоцитов. Нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя поверхностные гликопротеины клеток, способствует созданию новых мест для адгезии бактерий и развитию вторичной гнойной инфекции.
Для лечения гриппа и ОРВИ должны применяться патогенетически обоснованные методы, включающие этиотропные, симптоматические средства (направленные на устранение развившихся симптомов болезни) и выполнение профилактических мероприятий. Основные усилия врача при лечении гриппа и ОРВИ должны быть направлены на оптимизацию этиотропной терапии, в частности на борьбу с неоправданными назначениями антибактериальных и других средств. В задачи лечения входят снижение тяжести клинических проявлений заболевания, нормализация реакций иммунитета, профилактика осложнений.
Этиотропная патогенетическая терапия предполагает использование препаратов следующих групп: ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир), ингибиторы М2-белка (римантадин), ингибиторы олигомеризации NP-белка вируса гриппа. Их применение ограничивается рядом присущих этим средствам недостатков: токсичностью, высокой стоимостью, развитием резистентности, эффективностью лишь при назначении в первые 24 часа от начала заболевания, невозможностью использования у некоторых контингентов (беременные и др.).
Противовирусный эффект интерферона (ИФН) обусловлен его связыванием со специфическими рецепторами на поверхности клеток. Под воздействием ИФН активируются гены, кодирующие эффекторные молекулы. Именно они (протеинкиназа, олигоаденилатсинтетаза, белки МХ) обладают прямой противовирусной активностью. Синтезированные под влиянием ИФН ферменты и ингибиторы блокируют процессы транскрипции и трансляции вирусного генома и индуцируют каскад реакций, приводящих в конечном счете к деградации вирусной РНК. Индуцируемые ИФН в острой фазе вирусных инфекций белки МХ нарушают транспорт вирусного генома и блокируют репликацию вируса за счет ингибиции продукции вирусной РНК в инфицированных клетках.
Несмотря на несомненную эффективность противовирусной терапии, остается вопрос - всегда ли она нужна? ВОЗ дает следующий ответ: при типичном нетяжелом течении гриппа для большинства людей будет достаточным применение симптоматической терапии для облегчения таких симптомов, как боль и лихорадка, без применения противовирусных препаратов. В то же время симптоматическая терапия, назначаемая в период заболевания, быстро снимает симптомы заболевания, улучшая тем самым качество жизни пациента.
К средствам симптоматической неспецифической терапии относятся: жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые средства, витамины, особенно аскорбиновая кислота в больших дозах и др. В том же качестве используются средства барьерной фармакотерапии (солевые растворы), санация носоглотки, обильное питье. Выбор симптоматической терапии определяется особенностью и тяжестью клинических проявлений гриппа и ОРВИ. В последние годы практические врачи отдают предпочтение препаратам, оказывающим комбинированное действие на симптомы ОРВИ и гриппа.
Механизм действия лекарственных компонентов в составе противовирусных препаратов позволяет устранять головную боль, боль в горле и мышцах, снижать повышенную температуру тела, уменьшать отек и гиперемию слизистой оболочки носа, восстанавливать свободное дыхание, снижать давление в околоносовых пазухах и среднем ухе, участвовать в регуляции углеводного обмена, окислительно-восстановительных процессах, синтезе стероидных гормонов, регенерации тканей, активировать иммунные реакции, уменьшать проницаемость капилляров, усиливать детоксикационную функцию печени, регулировать процессы свертываемости крови.
Таким образом, кажущаяся беспомощность в борьбе с гриппом и ОРВИ связана как с особенностями свойств вирусов, так и уровнем здоровья населения и медико-социальными проблемами в обществе. Вирус гриппа отличается высокой вирулентностью, контагиозностью, низкой иммуногенностью и чрезвычайно высокой изменчивостью. Кроме того, вирусы гриппа А способны заражать и циркулировать в организме не только человека, но и других животных. При этом создается возможность к созданию новых подтипов вируса гриппа А. И сегодня, и в будущем существует реальная угроза появления новых вирусов гриппа на основе скрещивания «свиного», «птичьего» и других вирусов.
Борьба с гриппом и ОРВИ требует интегрального подхода и должна осуществляться общими усилиями органов здравоохранения, государственной поддержки, с широким внедрением новейших достижений фундаментальной и прикладной науки.
ЛИТЕРАТУРА:
- F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4: 99-104.
- Nair H, Brooks WA, Katz M, Roca A, Berkley JA, Madhi SA et al. Global burden of respiratory infections due to seasonal influenza in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2011, 378(9807): 1917- 1930. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61051-9.
- Чешик С.Г. Грипп. Детские инфекции, 2005, 4(4): 56-63.
- Лусс Л.В., Костинов М.П. Основные принципы лечения и профилактики гриппа. Поствакцинальные реакции и осложнения: мифы и реальность. Доктор. Ру, 2008, 2: 5-10.
- Елкина Т.Н., Пирожкова Н.И., Грибанова О.А., Лиханова М.Г. Комплексная терапия респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста на педиатрическом участке. Лечащий врач, 2014, 2: 86-91.
- World Health Organization (WHO). Interim epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: WHO; 2012. Accessed 4 Sep 2013. Global epidemiological surveillance standards for influenza, 2013, available from: http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/.
- Бабаченко И.В., Шарипова Е.В., Беликова Т.Л. Подходы к терапии ОРВИ у детей в стационаре и поликлинике. Медицинский Совет, 2017, 1: 94-99. D0I:10.21518/2079-701X-2017-1-94-99.
- WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses. Revised February 2010.
- Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Постановление от 18 ноября 2013 г. №63 об утверждении санитарно-эпидемических правил СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций». http://www.gcgie.ru/document/SP-3-1-2-3117-13.pdf.
- Оковитый С.В., Суханов Д.С., Заплутанов В.А., Смагина А.Н. Анти-гипоксанты в современной клинической практике. Клиническая медицина, 2012, 90(9): 69-74.